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妇产科 妇科 2019-04-15 11:56  浏览 :2143
导读宫腔镜子宫内膜电切术是治疗子宫内膜良性病变引起的异常子宫出血的微创手术,具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、康复快、并发症极少,保留了子宫等优点,是目前微创技术中众多患者的优先选择。多数妇女由于微创手术保留子宫,也就保留住了生育功能,弥补了子宫全切术后不能生育的缺陷。

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)是指子宫的非妊娠因素导致出血,是妇科常见症状和疾病。其病因复杂、澳门永利娱乐场的网站表现多样,严重困扰妇女身心健康。2011年国际妇产科(FIGO)育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM_COEIN系统分为九大类,对于指导澳门永利娱乐场的网站诊治具有十分重要的意义。本篇复习近年来文献,就AUB的手术治疗进展作一综述。

异常子宫出血的手术治疗进展


一、异常子宫出血相关的定义与分类[1]

FIGO将月经的周期频率、规律性、经期长度和出血量四项指标中任何一项不符合正常标准的、源自子宫腔的出血定义为AUB。AUB是涵盖月经紊乱的术语,应摒弃月经过多和功能失调性子宫出血(dysfunctional uferine bleading,DUB)称谓。月经量过多术语推荐用严重出血(heavy menstrual bleeding,HMB)替代月经过多。AUB不包括来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血,也不包括妊娠和产褥相关的出血。AUB包括急性和慢性AUB。

急性AUB是指发生了严重的大出血、医生认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB,可见于有或无慢性AUB病史的患者,相当于以往国内常用的名词“大出血”。慢性AUB是指6个月内至少出现3次AUB,医生认为不需要紧急澳门永利娱乐场的网站处理,但需要密切观察,规范治疗的AUB。

既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因三大类。FIGO将常见的AUB病因分为两大类9个类型,按其英语字母缩写为PALM-COEIN。其中,“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断,而“COEIN”无子宫结构性改变。

二、病原学和评价

2011年国际妇产科(FIGO)育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM_COEIN系统分为九大类,具体如下:
PALM:子宫内膜息肉所致AUB(简称:AUB-P)、子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB(简称:AUB-A)、子宫平滑肌瘤所致AUB(简称:AUB-L)AUB-L的肌瘤包括黏膜下(SM)和其他部位(O)。子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB(简称:AUB-M);COEIN:全身凝血相关疾病所致AUB(简称:AUB-C)、排卵障碍相关的AUB(简称:AUB-O)、子宫内膜局部异常所致AUB(简称:AUB-E)、医源性AUB(简称:AUB-I)、未分类的AUB(简称:AUB-N)。

既往我国AUB病因分类中,器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的P、A、L、M、C以及部分E、N;但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病,无排卵性功血即为AUB-O,有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。国内2014指南[2]已与国际接轨,并推荐FIGO育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM_COEIN系统。

三、澳门永利娱乐场的网站特征

AUB 是一种女性常见疾病,流行病学调查发现其发病率在10% -12%,且与年龄呈正相关,在 35 -40 岁女性人群中,发病率达到了25%。月经过多影响生活质量,患有此类疾病的女性所占比重约为女性的 1/5 。发生功能性出血多数是围绝经期妇女,器质性出血多是 55 岁以后绝经妇女。AUB 患者常伴白带多、性交后出血以及经期长、量多等症状,如长期存在,可出现贫血、神经衰弱等一系列并发症。

AUB原因较多,主要有子宫肿瘤、宫颈病变以及子宫内膜无规则性脱落等,常与内分泌紊乱、营养不良以及抗凝药物的长期使用等因素有关。现代澳门永利网上娱乐认为,精神、环境因素亦很重要,机体受内外因素如精神过度紧张,环境和气候的改变,营养不良或代谢紊乱等影响,可通过大脑皮层干扰下丘脑、垂体、卵巢轴的相互调节和制约,这种关系失常时,突然表现为卵巢功能的失调,从而影响子宫内膜,导致子宫出血。

异常子宫出血在国内发病率较高,门诊科室中妇科疾病中本病可达20%-40%,其中36-40岁属于高发年龄段。本病在任何年龄均可发病,不同年龄段采取药物治疗仅有不足1/31满意,超过2/3不满意需进一步治疗[3]

四、诊断与指导

AUB是一个排除性诊断,首先需要排除器质性病变才能诊断。据,在AUB患者中,约有25%是由器质性疾病引起。其余75%是由影响生殖系统调控的激素紊乱所致。诊断方法主要有传统的诊断性刮宫、子宫内膜活检、子宫内膜细胞学检查、声像学检查和宫腔镜检查。随着新技术的不断更新发展,传统的诊断方法正逐步被取代,宫腔镜检查已成为诊断异AUB类型的金标准。AUB是最常见的宫腔镜检查适应证。宫腔镜可直视宫腔内病变、定位取材及切除病变,明确有无器质性病变,弥补了以往传统诊断方法的不足。


AUB需鉴别的疾病有以下两类:其一是异常妊娠或妊娠并发症,如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等;其二是全身疾病:如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进症或减退症等。


五、外科治疗进展
AUB是妇科常见病,澳门永利娱乐场的网站上对AUB主要采用药物或手术治疗。目前AUB主要采用药物治疗,可根据患者的禁忌、药物的高效性、实际治疗效果等多方面因素来制定方案。但药物治疗疗程长、易复发、副作用较大,而手术治疗会造成生殖器结构和功能的改变,影响生活质量,对于病情严重、药物治疗无效者,过去通常选择传统的子宫切除术。行子宫切除术比口服药物能更好减轻患者临症状,但同时也使患者活动受限[4]

关于子宫切除术后对卵巢功能影响已有大量报道,以往观念认为,保留卵巢的子宫切除方法仍可维持正常生殖激素水平,不会产生激素缺乏性疾病。然而随着女性生殖内分泌学的不断完善和发展,近代研究发现,子宫切除后卵巢功能易发生早衰,目前多数文献支持子宫切除后卵巢的功能受到影响。随着医疗技术的发展,微创已成为手术科室的主导,近年来宫腔镜已经在妇科领域发展成熟,可以治疗多种宫颈病变。宫腔镜子宫内膜电切术(transcervical resection of endometrium,TCRE)是治疗子宫内膜良性病变引起的异常子宫出血的微创手术,具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、康复快、并发症极少,保留了子宫等优点,是目前微创技术中众多患者的优先选择。多数妇女由于微创手术保留子宫,也就保留住了生育功能,弥补了子宫全切术后不能生育的缺陷。


王坚青[5]研究显示在子宫全切术、子宫内膜电切术和子宫内膜去除术三种手术治疗方式中,子宫全切术后6个月即开始出现卵巢早衰的征象,而子宫内膜电切术和子宫内膜去除术对卵巢功能影响较小,又因子宫内膜去除术简单高效,术后患者卵巢功能恢复较好,建议选择子宫内膜去除术。宫腔镜技术治疗效果满意。可促进患者更快恢复月经,值得借鉴。夏恩兰等[6]研究显示宫腔镜子宫内膜切除术远期观察对卵巢功能无明显影响,进一步说明宫腔镜子宫内膜切除术值得澳门永利娱乐场的网站应用。

总之,目前FIGO把AUB病因分为两大类9个类型,“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断,而“COEIN”无子宫结构性改变。澳门永利娱乐场的网站上对AUB主要采用药物或手术治疗。其中手术治疗包括子宫全切术和微创手术。在进行治疗之前,应进行全面评估,是子宫全切术还是微创手术,需要澳门永利娱乐场的网站医生进行个体化选择,权衡利弊,让患者从手术治疗中获的最佳效益。

参考文献
[1]田秦杰,黄禾.异常子宫出血的定义、命名、分类与诊断.实用妇产科杂志,2016,32(12):881-883
[2]中华澳门永利网上娱乐会妇产科学分会内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志,2014,49(11):801-806
[3]梅琳,金丽。子宫异常出血病因及治疗新进展.解放军医药杂志,2016,28(8):113-116
[4]Learman L.A. Summitt Jr. R.L. Varner R.E.et al.子宫切除术与扩大性内科疗法治疗异常子宫出血的比较:内科与外科治疗的澳门永利娱乐场的网站结果.世界核心澳门永利网上娱乐期刊文摘(妇产科学分册),2005,1(8) :24-25
[5]王坚青.不同手术方式治疗异常子宫出血对卵巢的影响.澳门永利娱乐场的网站与病理杂志,2016,36(11):1733-1737
[6]夏恩兰,段华,刘玉环,等.宫腔镜子宫内膜切除术的澳门永利娱乐场的网站应用及远期疗效分析.中华妇产科杂志,2004,39(5):296-300



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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