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内科 呼吸内科 2019-11-14 19:50  浏览 :436
导读肺炎链球菌肺炎诊治要点

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎,约占社区获得性肺炎的半数。本病自然病程大致1-2周。发病5-10天,体温可自行骤降或逐渐消退,使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。



【诊断要点】

1.病史:发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。

2.症状:起病多急骤,高热、寒战,体温通常在数小时内升至39-40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热。可有患侧胸部疼痛,放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。

3.体征:患者呈急性热病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀。有败血症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊稍浊,听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快,有时心律不齐。重症患者有肠胀气,上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

4.辅助检查

(1)实验室检查:血白细胞计数(10-20)×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒颗粒。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检,如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌,即可初步作出病原诊断。痰培养24-48小时可以确定病原体。合并菌血症应做血培养。如合并胸腔积液,应积极抽取积液进行细菌培养。

(2)X线检查:早期仅见肺纹理增粗,或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征,多数病例在起病3-4周后才完全消散。

5.鉴别诊断:根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者,澳门永利娱乐场的网站表现常不典型,需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。

【治疗要点】

1.抗菌药物治疗 :首选青霉素G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏者,或耐青霉素或多重耐药菌株感染者,可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。

2.支持疗法:

(1)患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素,多饮水。密切监测病情变化,注意防止休克。

(2)对症治疗:剧烈胸痛者,可酌用少量镇痛药;确有失水者可输液。中等或重症患者(PO2<60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张,应暂时禁食、禁饮和胃肠减压,直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮或水合氯醛,禁用抑制呼吸的镇静药。

3.并发症的处理:经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。并发脓胸,应积极排脓引流。

【药物处方】

抗感染药物对于成年轻症者,青霉素240万U/d,分3次肌内注射,或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情稍重者,青霉素G240万-480万U/d,分次静脉滴注,每6-8小时1次。重症及并发脑膜炎者,青霉素G可增至1000万-3000万U/d,分4次静脉滴注。对青霉素过敏者,或耐青霉素或多重耐药菌株感染者,可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。

处方1:0.9%氯化钠250ml+左氧氟沙星0.4g静点每日1次

处方2:0.9%氯化钠250ml+莫西沙星0.4g静点每日1次

处方3:0.9%氯化钠250ml+替考拉宁0.2g静点每日1次首日此组液体执行2次,之后每日1次

处方4:0.9%氯化钠100ml+头孢噻肟2.0g静点每8小时1次

处方5:0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0g静点每8小时1次

处方6:0.9%氯化钠100ml+万古霉素0.5g静点每日1次

处方7:0.9%氯化钠100ml+万古霉素1g静点每日1次2.止咳化痰药物

(1)静脉药物

处方1:细辛脑32mg静点每12小时1次

处方2:氨溴索30mg静脉注射每日3次

处方3:细辛脑16mg静点每12小时1次

处方4:溴己新葡萄糖8mg静点每12小时1次

处方5:溴己新葡萄糖4mg静点每12小时1次

(2)口服药物

处方1:乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g温水泡服每日2次

处方2:桔贝合剂10ml口服每日3次

处方3:酮替芬1mg口服每日1次

处方4:磷酸可待因30mg口服每日1次处方5:孟鲁司特钠咀嚼片10mg口服每日1次处方6:溴己新8mg



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谷倩倩 内科-普通内科|主治医师
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